Frische Verletzungen an der Hand

Definition

Durch Unfälle kann es zu frischen Verletzungen von Haut, Weichteilen, Blutgefäßen, Nerven, Sehnen und Knochen bis zu komplexen kombinierten Verletzungen der Hand kommen, die scharf oder stumpf erfolgt sein können. Das Spektrum von frischen Verletzungen an der Hand ist so vielseitig, dass diese Seite nur einen groben Überblick geben kann. Wenige, ausgesuchte Verletzungen werden auch separat behandelt, siehe hierzu die Seiten Kahnbeinbruch, Knochenbrüche an der Hand oder Skidaumen.

Entstehung

Bei der Entstehung ist es für die Behandlung wichtig zu wissen, ob es sich um einen dumpfen Stoß, ein Umknicken, eine Verdrehung oder eine Abscherbewegung gehandelt hat. Bei Wunden wird zwischen einer sauberen Schnittwunde und einer stark verschmutzten Riss-/Quetschwunde unterschieden. Knochenbrüche können entweder glatt und unverschoben oder massiv verschoben mit zusätzlicher Verletzung von Weichteilen vorkommen. Eine Sonderform stellt die Einspritzverletzung unter hohem Druck dar. Die Verletzungen können von einzelnen kleinen Stichverletzungen bis zu großen Quetschtraumen oder auch Amputationen reichen, die dann alle Gewebe, wie Haut, Sehnen, Nerven, Blutgefäße und Knochen betreffen. Da in der Hand Sehnen, Nerven, Blutgefäße, Muskeln und Knochen in ganz enger räumlicher Nachbarschaft beieinander liegen, kann oft schon ein kleiner Stich zu einer kombinierten Verletzung mehrerer Strukturen führen. Im Gegensatz dazu kann jeder Knochen an der Hand durch einen Sturz brechen, ohne dass eine äußerliche Verletzung sichtbar ist. Jede Fingerverletzung auf der Beugeseite mit und ohne Durchtrennung der Haut kann mit einer Beugesehnenverletzung und/oder einer Nervenverletzung einhergehen, jede Verletzung auf der Streckseite mit einer Verletzung der Strecksehne. Häufige Ursache sind einfache Schnitt- oder Stichverletzungen (Messer, Glasscherbe, Konservendose), seltener sind stumpfe Gewalteinwirkung und schwere Quetschverletzungen. Maschinen wie Kreissäge und Trennschleifer verursachen komplexe Verletzungen, bei denen ebenfalls häufig die Beuge- oder Strecksehnen, Nerven und auch Knochen mit betroffen sind. Eine unmittelbare Untersuchung durch einen Handchirurgen ist daher auch bei kleinen Verletzungen sinnvoll, um das gesamte Ausmaß der Verletzung rechtzeitig zu erkennen, was die Heilungschancen verbessert.

Symptomatik

Symptome sind meist Schmerzen und die äußeren Verletzungszeichen. Manchmal treten Symptome erst verzögert auf.

Hautverletzungen sind nicht weiter schwer zu erkennen, wichtig ist jedoch eine Differenzierung von weiterreichenden Verletzungen in der Tiefe.

Bei Sehnenverletzungen wird zwischen Beuge- und Strecksehnenverletzungen unterschieden. Beugesehnen sind für die Greiffunktion der Hand entscheidend. Ihre Verletzung kann zu erheblichen Einschränkungen bis zum vollständigen Funktionsverlust führen. Jeder Finger wird über zwei Beugesehnen bewegt, die oberflächliche und tiefe Beugesehne. Sie ermöglichen die komplizierten Bewegungsabläufe bei hoher Kraftentfaltung. Die oberflächliche Beugesehne setzt an der Basis des Mittelgliedes an und beugt das Mittelgelenk. Die tiefe Beugesehne läuft in Höhe des Grundgliedes durch die oberflächliche Beugesehne hindurch und setzt an der Basis des Endgliedes an. Sie beugt vor allem im Endgelenk, aber auch im Mittel- und Grundgelenk. Ausnahme ist der Daumen, der nur über eine lange Beugesehne verfügt, die an der Endgliedbasis ansetzt. Die Beugesehnen jedes Fingers verlaufen in einer Sehnenscheide, die durch Ringbänder und Kreuzbänder verstärkt wird. Die Sehnenscheiden führen die Sehnen dicht an Knochen und Gelenken entlang, verhindern ein bogensehnenartiges Vorspringen der Sehnen bei Anspannung und erleichtern das Gleiten durch eine schleimhautartige Auskleidung. Bei einer Beugesehnenverletzung ist die aktive Beugung im Endgelenk (bei Durchtrennung der tiefen Beugesehne) oder Mittelgelenk (bei Durchtrennung der oberflächlichen und/oder tiefen Beugesehne) nicht möglich bzw. stark abgeschwächt. Der Ausfall muss jedoch nicht sofort offensichtlich sein, erst eine Überprüfung jeder einzelnen Beugesehne ergibt die Diagnose. Die Strecksehnen sind anders aufgebaut als kompliziertes Strecksehnensystem. Es gibt einen Mittel- und zwei Seitenzügel, die an der Mittelgliedbasis oder Endgliedbasis ansetzen, es strahlen jedoch auch Muskelansätze in das Strecksehnensystem hinein und die Strecksehnen sind am Handrücken miteinander vernetzt. Bei Durchtrennung der Seitenzügel über dem Endgelenk ist die Endgelenkstreckung nicht mehr möglich, bei Durchtrennung des Mittelzügels über dem Mittelgelenk ist hier die Streckung nicht mehr möglich. Der Ausfall muss jedoch nicht sofort in Erscheinung treten, manchmal entwickelt sich erst langsam schleichend eine sogenannte „Knopflochdeformität“. Auch über dem Grundgelenk muss eine Strecksehnenverletzung nicht sofort offensichtlich sein, da durch die Vernetzung andere Strecksehnen die Funktion vorübergehend übernehmen können. Sowohl bei Beuge- als auch bei Strecksehnenverletzungen ist daher eine gründliche Untersuchung durch einen Handchirurgen unerlässlich, um Verletzungen rechtzeitig erkennen zu können.

Bei Nervenverletzungen an der Hand sind drei Hauptnerven zu unterscheiden: der Mittelnerv (Nervus medianus), der Ellennerv (Nervus ulnaris) und der Speichennerv (Nervus radialis). Jedem Nerv sind spezielle Hautareale und Muskeln zugeordnet. Je nach Nerv und Höhe der Nervenschädigung kommt es sofort oder verzögert zu Lähmungen und/oder Gefühlsausfällen in den dem jeweiligen Nerven zugehörigen Muskeln und Hautabschnitten. Auch hier ist eine Überprüfung der einzelnen Muskelfunktionen durch einen Handchirurgen unerlässlich, der Ausfall des Gefühls bereitet meistens keine diagnostische Schwierigkeit.

Knochenbrüche sind gelegentlich schon aus der Ferne zu erkennen bei grober Fehlstellung eines Fingers, können jedoch auch oft von außen nicht erkennbar sein. Der Schmerz oder die erhaltene Beweglichkeit eines Fingers sind keine verlässlichen Indikatoren für oder gegen einen Knochenbruch. Letztendlich ergibt nur die Röntgenuntersuchung Gewissheit über einen Knochenbruch.

Diagnostik

Die Diagnostik vor allem bei Handverletzungen ist oft nicht einfach, weshalb diese auch von erfahrenen Handchirurgen gesehen werden sollten.

Hautverletzungen bedürfen meist keiner weiteren Diagnostik, wichtig ist jedoch der Ausschluss von tiefer liegenden Verletzungen.

Eine Verletzung der Sehnen kann durch den geübten Handchirurgen oft schon mit einem Blick durch die Stellung der Finger erkannt werden. Unvollständige Durchtrennungen stellen eine diagnostische Falle dar, weil noch eine Beugung oder Streckung möglich ist. Die Sehnenverletzung muss nicht in der Wunde sichtbar sein, wenn sich der Finger zum Zeitpunkt der Verletzung in einer anderen Beugestellung befand. Sie sollte aber erkannt werden, weil es im Verlauf zum Riss des noch bestehenden Sehnenrestes kommen kann. In allen Zweifelsfällen müssen Sehnen großzügig freigelegt und kontrolliert werden. Dazu ist in der Regel eine Betäubung und deutliche Erweiterung der Wunde durch zusätzliche Schnitte erforderlich.

Bei jeder Verletzung, ob offen oder geschlossen, muß die Nervenbeteiligung geprüft werden. Die klinische Prüfung ist oft jedoch schwierig und auch beim wachen und kooperativen Patienten unzuverlässig. Oft verbergen sich unter kleinen und oberflächlich aussehenden Wunden Teildurchtrennungen, die übersehen werden können. Im Idealfall ist eine Nervenverletzung durch die vom Pat. angegebene Taubheit der Haut an einer Stelle zu erkennen. Sind Muskeln durch den verletzten Nerv ausgefallen, ist die Erkennung schwieriger, kann aber durch Prüfung aller einzelnen Muskelfunktionen durch einen Handchirurgen erkannt werden. In Zweifelfällen muss eine Nervenverletzung durch operative Freilegung und mit Lupenbrille ausgeschlossen bzw. bestätigt werden. Ältere Schädigungen sind gekennzeichnet durch Muskelschwund, Hautverschmächtigung und Fehlstellungen der Gelenke, z.B. in Form einer Krallenhand bei hoher Schädigung des Ellennerven.
Die Schädigungsstelle kann durch Beklopfen festgestellt werden, da aussprossende Nervenfasern zu Überempfindlichkeit und elektrisierenden Schmerzen führen können. Die neurophysiologische Untersuchung (Messung der Nervenleitgeschwindigkeit) ist erst wenige Wochen nach Verletzung aussagekräftig.

Knochenbrüche sind nur durch eine Röntgenuntersuchung sicher zu erkennen oder auszuschließen. In Einzelfällen bestehen auch dann noch Zweifel, so dass evtl. eine Computertomographie veranlasst werden muss. Dies entscheidet der Arzt. Bei V.a. Bandverletzungen wird evtl. sekundär ein MRT veranlasst.

Behandlung

Eine unmittelbar richtig eingeleitete Therapie ist auch bei anscheinend leichten Verletzungen sehr wichtig insbesondere im Hinblick auf die Funktion der Hand. Viele Verletzungen müssen sofort operiert werden, Im Bereich der Hand ist eine Operation mit Lupenbrille bzw. Mikroskop unerlässlich.

Bei den meisten Hautverletzungen reicht eine einfache Naht. Ist ein Hautdefekt vorhanden, kommen bei kleinen Hautdefekten spezielle Verbände und bei großen Hautdefekten unzählige Hautlappenplastiken an der Hand in Betracht, wo Haut aus benachbarten Regionen verschoben wird, um das verletzte Gebiet wieder zu decken. Reicht auch dies nicht aus, sind freie oder gestielte Hautverpflanzungen möglich, letztere dann unter stationären Bedingungen.

Bei frischen Verletzungen der Sehnen werden die Sehnenenden so früh wie möglich wieder genäht. In Einzelfällen ist dies aber auch noch mehrere Wochen nach der Verletzung möglich. Da Sehnenstümpfe durch den Muskelzug bis in den Unterarmbereich zurückgleiten können, sind sie gelegentlich nur durch ausgedehnte Schnitte in Hohlhand- und Handgelenksbereich auffindbar. Bei der Verletzung beider Beugesehnen werden in der Regel beide genäht. Verletzte Sehnen neigen dazu, im Rahmen der Heilung mit dem umgebenden Gewebe zu verwachsen, was zu Bewegungseinschränkungen führt. Dies kann durch eine frühzeitig einsetzende Bewegungstherapie verhindert bzw. verringert werden. Andererseits muss die Sehnennaht vor einer zu starken Belastung geschützt werden, um zu verhindern, dass sie reißt. Das erfordert die Entlastung mit speziell angefertigten Schienen, die sorgfältige krankengymnastische Anleitung und disziplinierte Mitarbeit des Patienten. Die volle Belastbarkeit wird nach 12 Wochen erreicht.

Nervenverletzungen sollten möglichst frühzeitig durch eine mikrochirurgische Naht unter dem Operationsmikroskop durch einen erfahrenen Handchirurgen versorgt werden, da die Erholung eines Nerven bereits unmittelbar nach seiner Schädigung einsetzt. In den meisten Fällen ist eine spannungsfreie Naht End-zu-End möglich. Selten bzw. meist erst bei veralteten Durchtrennungen ist eine Defektüberbrückung durch Nerventransplantation (Verpflanzung eines anderen Nerven z.B. Hautnerv von Unterarm oder Fuß) nötig. Als Späteingriffe kommen auch Neurolysen und Neuromresektionen (Befreiung des Nerven aus Vernarbungen und Entfernung von falsch ausgesprossten Nervenfasern) oder gar motorische Ersatzoperationen (Wiederherstellung der Muskelfunktion durch Umlagerung gesunder Muskeln auf die Sehnen gelähmter Muskeln) in Betracht. Nach der Naht muss der Nerv mittelfristig durch eine Schiene ruhiggestellt werden.

Knochenbrüche sind meistens konservativ mit Gips behandelbar. Ist der Knochenbruch kompliziert, d.h. verschoben, reicht er bis in ein Gelenk oder handelt es sich um einen Trümmerbruch, so ist eine Operation erforderlich. Diese kann in den meisten Fällen bei Brüchen an der Hand unter ambulanten Bedingungen durchgeführt werden. Die Methoden der Stabilisierung des Knochens sind vielfältig und können Drähte, Schrauben und Platten beinhalten. Vor der Operation findet ein ausführliches Beratungsgespräch statt, wo die Möglichkeiten erläutert werden. Je nach Belastbarkeit des Knochens nach der Operation wird eine zusätzliche Ruhigstellung festgelegt und im Idealfall eine frühzeitige Mobilisierung der Hand und der Finger durch einen Handtherapeuten in die Wege geleitet.

Ergebnisse

Jeder Unfall hinterlässt unter Umständen Dauerfolgen und sei es auch nur eine Narbe. Das Ergebnis ist jedoch um so günstiger, je eher der Verletzte sich bei einem erfahrenen Unfallarzt vorstellt. Dies gilt insbesondere für die Handchirurgie.

Hautverletzungen heilen in allen Fällen, gelegentlich bleiben Narbenbeschwerden zurück.

Bei Sehnenverletzungen kann im Idealfall kann eine freie Sehnenfunktion ohne Bewegungsbehinderung erreicht werden. Schlechtere Ergebnisse sind zu erwarten bei Verletzungen in Höhe der Sehnenscheiden (besonders große Gefahr der Verklebung), stumpfer Durchtrennung oder Quetschung der Sehne (Schädigung des Sehnengewebes und der Durchblutung), begleitenden Weichteilschäden oder Knochenverletzungen und schlechter Mitarbeit des Patienten. Gute Ergebnisse sind bei scharfer Durchtrennung außerhalb der Sehnenscheiden zu erwarten.

Die Nervenregeneration hängt sehr von der Höhe der Schädigung und dem Alter des Patienten ab. Je älter der Patient, desto schlechter ist die Regeneration der Nerven. Dies bedeutet, dass nach einer Naht eines Fingernerven möglicherweise nicht mehr das komplette Gefühl an der Fingerkuppe wiederkommt, sondern evtl. nur eine Schutzsensibilität, die z.B. vor Verbrennungen und Verletzungen schützt. Trotzdem sollte der Versuch, eine Heilung herbeizuführen, nicht unterlassen werden und jeder sicher durchtrennte Nerv genäht werden, es sei denn, der Pat. wünscht dies nicht.

Bei Knochenbrüchen kann in der Regel bei unverschobenen Brüchen und konservativer Behandlung eine einwandfreie Bruchheilung und einwandfreie Funktion erreicht werden. Bei verschobenen Brüchen, Gelenkbeteiligung oder Trümmerbrüchen ist das Ergebnis schlecht vorhersagbar. Gelingt es bei der Operation, die Bruchteile wie ursprünglich zusammenzufügen bei stabilem Knochen, so ist eine Frühmobilisation möglich und ebenfalls eine einwandfreie Heilung und Funktion zu erwarten. Bei schlechteren Voraussetzungen bleibt möglicherweise eine Bewegungseinschränkung zurück.

Komplikationsmöglichkeiten

So vielfältig wie Unfälle sind, so zahlreich sind auch die Komplikationsmöglichkeiten.

Bei Hautverletzungen kann es zu Hautinfekten bei verschmutzten Wunden, Wundheilungsstörungen bei stark gerissenen oder gezerrten Wunden, verstärkter Narbenbildung oder Ausbildung von Narbensträngen kommen, da der Verlauf des Schnittes nicht gewählt werden konnte. Bei Hautdefekten ist ebenfalls mit einer verstärkten Narbenbildung zu rechnen. Ein Infekt wird durch Ruhigstellung, Wiedereröffnung der Wunde und Antibiotika behandelt.

Bei Sehnenverletzungen kann die Sehnennaht reißen im Verlauf der Heilung (z.B. durch zu frühe Belastung, bis 10% der Fälle). In diesem Fall muss eine erneute Operation erfolgen mit Naht der Sehne oder Sehnentransplantation. Die Sehne kann mit dem umgebenden Gewebe verkleben. Hier hilft eine intensive krankengymnastische Behandlung und Ergotherapie zur Lösung und Aufdehnung der Verklebungen. Sollte dies erfolglos bleiben, kann nach 3-6 Monaten eine operative Lösung der Verklebungen (Tenolyse) durchgeführt werden, die allerdings nicht immer erfolgreich ist.

Auch bei Nervenverletzungen ist es möglich, dass die Naht bei zu früher Belastung oder Dehnung reißt. Dies ist leider nur verzögert erkennbar. Durchtrennte oder auch genähte Nerven können außerdem manchmal unter Ausbildung eines sog. schmerzhaften Nervenknotens (Neurom) heilen, der dann punktuell stark elektrisierende Schmerzen auslösen kann. Je nach Lokalisation kann dieses Neurom die Funktion der Hand beeinträchtigen, so dass weitere Maßnahmen erforderlich werden.

Bei Knochenbrüchen ist sowohl bei konservativer (im Gips) als auch bei operativer Behandlung die Gefahr einer ausbleibenden Heilung gegeben, was eine längere Ruhigstellung oder eine Operation (evtl. Zweitoperation) nach sich zieht. Knochenbrüche können sich bis zur endgültigen Heilung noch verschieben (auch im Gips), so dass auch hier evtl. eine Operration erforderlich wird. Bei Operationen gibt es außer den üblichen Risiken wie Blutung, Schwellung, Verletzung anderer Strukturen und Infekt das Risiko einer Metallunverträglichkeit (heute sehr selten, da Titan verwendet wird), die Metalllockerung und der Implantatbruch. Ggf. muss in diesen Fällen das Material vorzeitig entfernt werden oder nochmals operiert werden, insgesamt sind diese Komplikationen jedoch recht selten. Da der Knochen bei Operationen vom restlichen Gewebe freipräpariert werden muss, kann es später zu Verklebungen, z.B. mit den Sehnen kommen, auch hier dient krankengymnastische Behandlung und Ergotherapie der Lösung dieser Verklebungen. Ja nach Alter und Mitarbeit des Patienten ist es möglich, dass die angrenzenden Gelenke nach einem Knochenbruch nicht mehr so beweglich werden wie vorher.