Handgelenksarthrosen

Definition

Die Arthrose ist eine Gelenkverschleiß, d.h. der Gelenkknorpel und die daran angrenzenden Knochenstrukturen nutzen sich ab. Reibt erst einmal Knochen auf Knochen, so macht dies Schmerzen. Zusätzlich lagern sich außen am Gelenk Knochenzacken an und es gesellt sich im späteren Stadium eine Entzündung hinzu.

Entstehung

Speziell die Handgelenksarthrose ist häufig Folge von lange zurückliegenden Verletzungen wie fehlverheilte Speichen- oder Kahnbeinbrüche oder verbliebene Bandverletzungen insbesondere zwischen Kahn- und Mondbein. Das Handgelenk ist ein komplex aufgebautes Gelenk mit acht Knochen, die mit zahlreichen Bändern verbunden sind und einen sogenannten „Ring" bilden. Wird dieser Ring durch einen Knochenbruch oder einen Bänderriss „gesprengt", so kommt es zu einer Fehlstellung der Knochen und einer veränderten mechanischen Belastung und damit zu einem vorzeitigen Verschleiß. Im fortgeschrittenen Stadium führt dies zu einem Handgelenkkollaps (SNAC-wrist oder SLAC-wrist). Die Arthrose des Handgelenkes kann jedoch auch als Folge eines Bruches der Speiche mit verbliebener Knochenstufe im Gelenk auftreten. Eine weitere Ursache sind rheumatische Erkrankungen.

Symptomatik

Wie bei jeder Arthrose stehen Schmerzen, Schwellungen, Bewegungseinschränkung und Kraftverlust im Vordergrund. Anfänglich treten die Beschwerden nur gelegentlich unter Belastung auf, später auch in Ruhe. Später ist hierdurch die gesamte Handfunktion beeinträchtigt. Hauptlokalisation des Schmerzes am Handgelenk ist meist streckseitig mittig über dem Handgelenk und zum Daumen hin, wo auch eine Schwellung auftreten kann, doch auch andere Lokalisationen sind möglich.

Diagnostik

Neben der klinischen Diagnose ist die Röntgendiagnostik wegweisend. Die Röntgenaufnahme des Gelenks in zwei Ebenen kann in vielen Fällen bereits das definitive Ausmaß der Arthrose zeigen. Die Veränderungen im Röntgenbild müssen dabei nicht mit den Beschwerden korrelieren. In manchen Fällen ist die Computertomographie zusätzlich sinnvoll um ggf. Stufen der Gelenkflächen aufzuzeigen. Die Kernspintomographie kann zusätzliche Informationen über das Ausmaß der Gelenkentzündung sowie den Zustand des Gelenkknorpels geben, ist aber nur selten erforderlich. Am Handgelenk ist eine Spiegelung des Gelenks möglich (siehe Arthroskopie) um den definitiven Zustand des Gelenkbinnenraumes und vor allen Dingen der Knorpelsituation der beteiligten Knochen in Erfahrung zu bringen und dann das entsprechende therapeutische Vorgehen abzuleiten.

Behandlung

Zunächst kommen konservative Maßnahmen in Betracht: entzündungshemmende Medikamente, Bandagen, Injektionen. Die mögliche Injektion mit Hyaluronsäure ist unter Arthrose geschildert. An operativen Massnahmen stehen einige Möglichkeiten zur Verfügung:

Operation

1. Arthroskopie des Handgelenks mit Gelenktoilette

Durch eine Gelenkspiegelung kann zunächst ein genauer Befund erhoben werden. Knorpelstufen, Knochenstufen und Bänderrisse zwischen den Handwurzelknochen können genau evaluiert werden, ebenso wie das Ausmass der Arthrose. Begleitende Verletzungen z.B. des Diskus (Meniskus im Handgelenk) sind ebenfalls ersichtlich. Gleichzeitig kann ein derart verändertes Gelenk behandelt werden, indem durch kleinste Instrumente eine Entfernung der entzündeten Gelenkinnenhaut erfolgt, eine Glättung verworfener Gelenkflächen, Abtragen von Verschleisspartikeln des Knochens oder von Bandresten. Dies führt oft zu einer längerfristigen Schmerzreduktion, kann aber das Fortschreiten der Arthrose letztendlich nicht verhindern und ist keine kausale Therapie. Näheres hierzu siehe auch unter Arthroskopie.

2. Denervation des Handgelenks

Bei der Denervierung werden ganz selektiv die vom Handgelenk zum Gehirn wegziehenden Schmerznerven aufgesucht und durchtrennt. Bei ca. 60 Prozent der damit behandelten Patienten kommt es danach zu einer deutlichen Linderung der Schmerzen. Die Beweglichkeit des Handgelenks und das Gefühl in den Fingern werden davon nicht beeinträchtigt. Nachteil ist, dass der Effekt manchmal nur 2 Jahre anhält, so dass dann weitere Massnahmen ergriffen werden müssen. Allerdings kann man so eine Operation mit Bewegungseinschränkung zeitlich hinauszögern.

3. Mediokarpale Teilarthrodese (four-corner-fusion)

Die Indikation zur mediokarpalen Teilarthrodese ist gegeben, wenn Schmerzen und Schwellung des Handgelenkes bei radiologisch eindeutigem Befund zu erheblicher täglicher Beeinträchtigung führen. Bei der mediokarpalen Teilarthrodese wird das (meist sowieso zerstörte) Kahnbein komplett entfernt. Um ein stabiles Handgelenk zu erhalten, müssen dann Mondbein, Dreiecksbein, Kopfbein und Hakenbein fest miteinander verbunden werden, so dass ein Knochenblock entsteht. Dies geschieht durch Entknorpelung der Gelenkflächen, Einbringung von Knochenspänen aus der Speiche und Verbindung der Knochen mit Drähten. Mit dieser Maßnahme lässt sich ein funktionell wichtiger Bewegungsumfang von ca. 60° aufrecht erhalten, gleichzeitig kommt es zu einer deutlichen Schmerzreduktion. Nach Ausheilung ist die Hand wieder kraftvoll einsetzbar. Bei Langzeitverläufen hat sich keine zunehmende Arthrose im Bereich des Mondbeins gezeigt.

4. Entfernung der körpernahen Handwurzelreihe (proximal row carpectomy)

Bei diesem Verfahren wird die 1. Handwurzelreihe, also das Kahnbein, Mondbein und Dreiecksbein komplett entfernt und eine neue Gelenksituation zwischen dem Kopfbein und der Speiche hergestellt. Mit diesem Verfahren lässt sich ebenfalls eine Handgelenksbeweglichkeit von insgesamt 60° für die Streckung und Beugung bei etwas reduzierter Kraft und deutlicher verringerten Schmerzen erreichen. Voraussetzungen für den Einsatz der PRC ist allerdings ein intakter Knorpel des Kopfbeins.

5. Handgelenkstotalarthrodese

Ist die Arthrose des Handgelenks schon sehr weit fortgeschritten und können obige Massnahmen nicht mehr zur Anwendung kommen, bleibt die Versteifung des Handgelenks in günstiger Gebrauchsstellung. Bei stark zerstörten und schmerzhaften Gelenken ist es oft schon zu einer entsprechenden Einsteifung gekommen, so dass die Versteifung des Handgelenks keine wesentliche Einschränkung mehr darstellt. Das Handgelenk wird in einer funktionell günstigen Stellung, das heißt in etwa 10-20 ° Streckung mit einem Knochenblock aus dem Beckenkamm und einer gelenkübergreifenden Metallplatte fixiert, die die Knochen so lange stabilisiert, bis sie zusammengewachsen sind. Die Umwendbewegung sowie die Bewegung der Fingergelenke ist nach einem derartigen Verfahren selbstverständlich nicht beeinträchtigt.

6. Gelenkprothese

Auch der komplette Ersatz des Handgelenks durch eine Gelenkprothese ist möglich. Durch einen prothetischen Gelenkersatz lässt sich in der Regel ein Bewegungsausmaß von insgesamt 40 bis 50 Grad erzielen. Die Schmerzbesserung ist in den meisten Fällen gut möglich. Es fehlen aber bei den derzeit zur Verfügung stehenden Prothesenmodellen Langzeitergebnisse über 10 Jahre hinaus und es muss in einem nicht unerheblichen Prozentsatz mit sekundären Prothesenlockerungen gerechnet werden. Daher sollte die Prothesenimplantation speziellen Zentren vorbehalten bleiben.

Welches Verfahren bei Ihnen in Frage kommt, muss in einem persönlichen Gespräch bei uns in der Praxis geklärt werden.

Nachbehandlung

Die Art und Dauer der Nachbehandlung hängt vom Operationverfahren ab. Am kürzesten ist die Nachbehandlung nach einer Denervierung. Es ist nur ein einfacher Verband erforderlich. Nach Abheilung der Wunden kann die Hand nach ca. zwei Wochen wieder eingesetzt werden. Nach einer Arthroskopie wird das Handgelenk eine Woche auf einer Schiene ruhiggestellt, insgesamt muss es vier Wochen geschont werden. Nach der Entfernung der gesamten körpernahen Handwurzelreihe (proximal row carpectomy) wird das Handgelenk für ca. 3 Wochen auf einer Schiene ruhig gestellt. Danach wird mit Krankengymnastik begonnen. Hierdurch kommt es langsam zu einem Schwellungsrückgang und einer Besserung der Beweglichkeit. Die Kraft muss lange trainiert werden, wobei dauerhaft ein gewisser Kraftverlust verbleibt. Nach einer Teilversteifung des Handgelenks müssen die miteinander verbundenen Knochen zunächst zusammenwachsen. Dies dauert 12 Wochen, wobei für 6 Wochen zusätzlich ein Unterarmgips angelegt wird. Nach 12 Wochen können nach einer positiven Röntgenkontrolle die Drähte wieder entfernt werden. Während dieser Zeit darf die Hand nicht belastet werden. Hiernach erfolgt ebenfalls Krankengymnastik. Die Hand kann frühestens wieder nach 4 Monaten eingesetzt werden. Bei der kompletten Versteifung des Handgelenks wird ebenfalls ein Unterarmgips für 6 Wochen angelegt. Die Platte kann oft belassen werden oder sie wird nach einem Jahr wieder entfernt. Die krankengymnastische Beübung der Finger erfolgt sofort. Nach einer Gelenkprothese ist im Allgemeinen eine Ruhigstellung über 4 Wochen und eine langfristige, komplexe krankengymnastische Behandlung erforderlich.

Ergebnisse

Alle hier vorgestellten Operationen dienen der Schmerzlinderung. Welches Ergebnis bei Ihnen persönlich zu erwarten ist, hängt von der jeweiligen Operation un der Zustand Ihres Handgelenks ab und kann am besten bei einem persönlichen Gespräch in unserer Praxis geklärt werden.

Komplikationsmöglichkeiten

Die wesentlichen Komplikationen nach derartig komplexen Eingriffen im Bereich des Handgelenkes sind bei der mediokarpalen Teilarthrodese die Möglichkeit, dass die gewünschte Versteifung zu einem Knochenblock nicht fest wird oder aber die gewünschte Beweglichkeit nicht erreicht wird. Bei der Entfernung der 1. Handwurzelreihe besteht prinzipiell die Möglichkeit, dass es zu einem Fortschreiten der Arthrose zwischen der Gelenkfläche des Kopfbeins und der Speiche kommt. Auch bei der kompletten Versteifung besteht prinzipiell die Möglichkeit, dass sie trotz eingebrachtem Knochenblock aus dem Becken und einer Verschraubung mit einer Platte nicht fest wird. Die Probleme der Handgelenksprothese bestehen vor allen Dingen in der Gefahr der Lockerung oder im Prothesenausbruch bei starker Osteoporose oder bei Rheumapatienten. Darüber hinaus gelten die üblichen Komplikationen jedes Osteosyntheseverfahrens und jeder Operation.